Moczenie nocne

Porady mają charakter edukacyjny, zawierają jedynie ogólne informacje i w żadnym wypadku nie mogą zastąpić wizyty u lekarza, który po zbadaniu dziecka przedstawi Państwu diagnozę i zaproponuje odpowiednie leczenie.

Moczenie nocne nie jest chorobą

Moczenie nocne nie jest chorobą, ale objawem podobnie jak katar czy gorączka. Niemniej w codziennym języku termin ten jest powszechnie używany. Potocznie mówi się przecież, że ktoś choruje na katar, a nie zapalenie błony śluzowej nosa spowodowane zakażeniem wirusowym. Operując zatem terminem „moczenie” należy pamiętać, że jest to objaw licznych zaburzeń czynnościowych, anatomicznych lub zakażeń w obrębie układu moczowego, a nie rozpoznanie konkretnej jednostki chorobowej.
Moczeniem nocnym określane jest popuszczanie moczu w ciągu nocy u dziecka, które ukończyło 5 rok życia. Zgodnie z tą definicją moczenie się w nocy u 5-latka wymaga już diagnostyki i leczenia.

Skala problemu

Badania wykazują, że moczenie nocne jest problemem dużej grupy dzieci w społeczeństwach krajów europejskich. Wśród dzieci 4-letnich występuje u co 3 dziecka, w wieku 5 lat u ok. 20% dzieci, w wieku 7 lat u 10%, w wieku 12-15 lat u ok. 3%, a w 18 roku życia u ok. 2% młodzieży. Ocenia się, że ok. 1% osób dorosłych boryka się z tym problemem.

Przyczyny moczenia nocnego

Badania wykazały, że wśród dzieci moczących się w nocy można wydzielić dwie duże grupy. Pierwszą, zdecydowanie najliczniejszą stanowią dzieci, u których badania nie wykazują żadnych anatomicznych, ani czynnościowych zaburzeń w obrębie układu moczowego. Ta postać moczenia nosi nazwę pierwotnego izolowanego moczenia nocnego (PIMN). Drugą, znacznie mniej liczną reprezentują dzieci, u których badania wykazują istnienie czynnościowych lub anatomicznych zaburzeń będących przyczyną moczenia się w nocy, względnie zakażeń układu moczowego, których wyleczenie doprowadza do ustąpienia moczenia.

Pierwotne izolowane moczenie nocne

Jest najczęstszą postacią moczenia nocnego u dzieci. Występuje od urodzenia, bez przerw trwających dłużej niż 6 miesięcy i nigdy nie towarzyszy mu popuszczanie moczu w dzień. W większości wypadków ustępuje ono samoistnie wraz z wiekiem. Ocenia się, że w tej grupie dzieci moczenie samoistnie ustępuje u około 15% pacjentów w trakcie rocznej obserwacji. Badania genetyczne potwierdziły wcześniejsze obserwacje wskazujące na rodzinne występowanie tej postaci moczenia. Obecnie wiadomo, że jeżeli jedno z rodziców moczyło się w dzieciństwie, to prawdopodobieństwo, że moczenie wystąpi u jego dziecka wynosi ok. 44%. Natomiast jeżeli obydwoje rodzice moczyli się w nocy, to prawdopodobieństwo, wystąpienia tego samego problemu u dziecka wynosi 77%.
Badania wykazały kilka przyczyn tej postaci moczenia.
U części dzieci moczenie wynika z opóźnienia lub nieprawidłowego wykształcenia mechanizmu odruchowego odpowiedzialnego za kontrolę funkcjonowania pęcherza moczowego w nocy. Opanowanie kontroli nad czynnością pęcherza moczowego w nocy jest umiejętnością, którą dziecko nabywa w ciągu pierwszych lat życia. Kontrola ta nie u wszystkich dzieci rozwija się jednakowo. Wcześniej nabywają tę umiejętność dziewczynki, nieco później pojawia się ona u chłopców. Wydaje się, że powszechne wprowadzenie jednorazowych pieluszek, które izolują skórę dziecka od wilgoci, spowodowało opóżnienie w nabywaniu tej umiejętności. U części dzieci kształtowanie mechanizmów odruchowych odpowiedzialnych za trzymanie moczu w nocy przebiega nieprawidłowo lub pojawia się z dużym opóźnieniem. U części z nich jest to wynikiem zbyt długiego okresu stosowania pieluch, szczególnie u dzieci powyżej 3 roku życia. U innych odruchowa kontrola czynności pęcherza rozwija się z opóźnieniem pomimo prawidłowego postępowania ze strony rodziców.
Inną przyczyną izolowanego moczenia jest nieprawidłowy rytm dobowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ADH). Hormon antydiuretyczny (wazopresyna) jest substancją uwalnianą do krwiobiegu przez przysadkę mózgową, która reguluje stopień zagęszczania moczu przez nerki. Wazopresyna odpowiedzialna jest zatem za ilość i zagęszczenie wydalanego moczu. Badania wykazały, że jest ona wydzielana w rytmie dobowym. Jej stężenie we krwi jest mniejsze w dzień, wzrasta natomiast w nocy. Powoduje to, że w nocy nerki produkują mniejszą objętość, bardziej zagęszczonego moczu, dostosowując ją do objetości pęcherza moczowego, co pozwala na przespanie nocy bez konieczności budzenia się. Badania przeprowadzone w krajach skandynawskich wykazały, że u części dzieci z problemem moczenia się w nocy występuje zaburzenie dobowego rytmu wydzielania moczu. Dzieci te w nocy produkują duże ilości słabo zagęszczonego moczu. U podstaw tego zaburzenia leżą nieprawidłowości w dobowym rytmie wydzielania wazopresyny. U dzieci tych nie stwierdza się nocnego wzrostu poziomu tego hormonu, lub wzrost ten jest niedostateczny. Niski poziom hormonu antydiuretycznego w nocy powoduje, że nerki w czasie snu produkują większą niż powinny ilość moczu, co jest przyczyną epizodów moczenia
Stosunkowo rzadko występującą przyczyną moczenia w nocy jest zbyt mała pojemność pęcherza moczowego w stosunku do wieku, co powoduje, że pęcherz nie jest w stanie pomieścić prawidłowej nocnej porcji moczu. U dzieci tych moczeniu nocnemu towarzyszy częste oddawanie moczu w dzień. Charakterystyczne jest częste oddawanie moczu co 1-2 godz. oraz mała objętość poszczególnych mikcji.

Moczenie nocne związane z zakażeniem układu moczowego

Obecność bakterii w pęcherzu moczowym doprowadza do stanu zapalnego błony śluzowej, co objawia się częstym i niekiedy bolesnym oddawaniem moczu. Objawy zakażenia przewlekłego mogą być mało zauważalne. Często jedynym objawem, na który zwracają uwagę rodzice jest moczenie w nocy. W każdym przypadku stwierdzenia zakażenia układu moczowego u dziecka konieczne jest przeprowadzenie szczegółowych badań mających na celu wykluczenie czynnościowych i anatomicznych nieprawidłowości w układzie moczowym. Właśnie zakażenie może być ich pierwszym i niekiedy jedynym objawem.

Wtórne moczenie nocne

Jest to moczenie, które pojawiło się u dziecka, które już opanowało kontrolę nad oddawaniem moczu w nocy. Istotne dla postawienia rozpoznania tej postaci moczenia jest aby okres jaki upłynął od opanowania kontroli funkcji pęcherza do ponownego pojawienia się moczenia był dłuższy niż 6 miesięcy. Ta postać moczenia częściej niż moczenie pierwotne jest związana z czynnościowymi lub anatomicznymi zaburzeniami układu moczowego. Może też wynikać z chorób nerek lub zaburzeń ogólnoustrojowych, np. cukrzycy. Rodzice dzieci z wtórnym moczeniem nocnym często upatrują źródło dolegliwości w zaburzeniach sfery emocjonalnej. Badania przeczą jednak tej koncepcji. Ich wyniki wskazują, że problem przedstawia się dokładnie odwrotnie. To właśnie moczenie, szczególnie długotrwałe, wywiera niekorzystny wpływ na psychikę dziecka i zaburza jej harmonijny rozwój. Stwierdzono, że dzieci moczące się w nocy są nadmiernie nerwowe, gorzej adaptują się w środowisku rówieśników, a przede wszystkim charakteryzują się niższą samooceną. Wszystkie te czynniki są źródłem gorszych wyników w nauce i utrudniają start w dorosłe życie.
Psychogenne tło moczenia nocnego można brać pod uwagę jedynie w przypadkach, gdy pojawiło się one bezpośrednio po poważnych przeżyciach psychicznych jak śmierć bliskiej osoby, czy rozwód rodziców. W tych przypadkach dobre efekty uzyskiwane są w wyniku terapii psychologicznej.

Moczenie nocne związane z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego

W tej grupie najczęstszą przyczyną moczenia jest tzw. niestabilność wypieracza pęcherza moczowego. Jest to skłonność mięśnia pęcherza do generowania licznych, niespodziewanych skurczów, które dziecko odczuwa jako silną i nieodpartą potrzebę oddania moczu. Skurcze te występując w nocy są przyczyną moczenia nocnego. Tej postaci moczenia nocnego bardzo często towarzyszy popuszczanie moczu w dzień. Charakterystycznym objawem jest częste oddawanie moczu w ciągu dnia, małe porcje oddawanego moczu oraz występowanie tzw. parć naglących czyli gwałtownej potrzeby oddania moczu, której dziecko nie może powstrzymać. Dzieci z tą dolegliwością mają problemy z dłuższym utrzymaniem moczu, co objawia się częstym wychodzeniem do toalety w czasie lekcji, seansu filmowego lub problemami z odbyciem dłuższego spaceru. Odczuwając potrzebę oddania moczu dzieci te często zachowują się w charakterystyczny sposób – krzyżują nogi lub kucają.

Moczenie nocne związane z zaburzeniami anatomicznymi w obrębie układu moczowego

U części dzieci moczenie nocne wynika z wad budowy układu moczowego. Istnieje bardzo dużo wariantów zaburzeń budowy układu moczowego. Jedne wady mają charakter łagodny, a ich leczenie jest stosunkowo nieskomplikowane. Inne w znaczący sposób mogą wpływać na zdrowie dziecka, a ich leczenie wiąże się niekiedy z koniecznością przeprowadzenia skomplikowanych operacji. W tych przypadkach najczęściej moczeniu nocnemu towarzyszą również zakażenia dróg moczowych. Rolą lekarza jest przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki i doradzenie właściwego leczenia.

Wywiad

Jest elementem badania lekarskiego, w którym lekarz stara się ustalić rodzaj dolegliwości i objawów zgłaszanych przez chorego, czas ich trwania i stopień nasilenia. Stare lekarskie przysłowie mówi, że „dobrze zebrany wywiad to połowa drogi do postawienia rozpoznania”.

Badanie laboratoryjne

Podstawowym badaniem laboratoryjnym w diagnostyce moczenia nocnego jest badanie ogólne moczu, na które składa się analiza biochemiczna oraz badanie mikroskopowe osadu. Nie mniej istotne jest badanie mikrobiologiczne moczu, które polega na przeniesieniu próbki moczu na specjalne podłoża w celu oceny obecności w moczu bakterii lub grzybów. Bardzo istotna jest odpowiednia technika pobrania próbki moczu do badania mikrobiologicznego. Niewłaściwe pobranie próbki jest przyczyną błędnych wyników badania. Należy pamiętać o dokładnym umyciu dziecka. Wystarczające jest mydło i ciepła woda. Mocz pobierany jest do jałowego pojemnika, w który należy zaopatrzyć się w laboratorium wykonującym badanie. Pojemnika nie można od wewnątrz dotykać palcami. Mocz powinien być pobrany z tzw. „środkowego strumienia”. W tym celu dziecko powinno oddać pierwszą porcję moczu do toalety, a następnie nasiusiać do pojemnika. Takie postępowanie ma na celu uniknięcie dostania się do próbki drobnoustrojów z cewki moczowej. Pojemnik z próbką powinien być natychmiast dostarczony do laboratorium. Dłuższe przechowywanie próbki powoduje, że badanie staje się bezwartościowe.
W uzasadnionych przypadkach wskazane są inne rzadziej wykonywane badania moczu.
Istotną rolę w diagnostyce moczenia odgrywają badania laboratoryjne krwi. Poza morfologią krwi często wykonywane są badania oceniające wydolność nerek i gospodarkę jonową ustroju.

Badania obrazowe

Badanie USG jamy brzusznej – pozwala na ocenę położenia oraz budowy nerek i pęcherza moczowego. Jest bezpieczne i całkowicie niebolesne. Badanie wykonywane jest przy użyciu aparatu, który na monitorze przedstawia obraz narządów wewnętrznych uzyskiwany dzięki falom ultradzwiękowym emitowanym przez głowicę, którą lekarz przemieszcza po powłokach jamy brzusznej.

Cystouretrografia mikcyjna – jest badaniem, które polega na podaniu do pęcherza moczowego kontrastu poprzez cewnik wprowadzony przez cewkę moczową. Po wypełnieniu pęcherza kontrastem wykonywane są zdjęcia rtg, które wykonuje się również w czasie oddawania moczu. Badanie to uwidacznia na kliszy rtg lub w formie filmu obraz pęcherza i cewki moczowej. Cystouretrografia pozwala na rozpoznanie częstego schorzenia dróg moczowych u dzieci jakim są tzw. odpływy pęcherzowo-moczowodowe, które polegają na cofaniu się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów i nerek.

Urografia – badanie polega na podaniu kontrastu do żyły pacjenta poprzez specjalnie w tym celu założoną plastykową igłę tzw. wenflon. Kontrast stosowany w tym badaniu ma specjalne właściwości i jest wydzielany przez nerki do moczu. Kontrast obecny w moczu wydzielanym przez nerki przedstawia na zdjęciu rtg obraz nerek, ich układów zbiorczych, moczowodów i pęcherza moczowego.

Cystoskopia – jest badaniem wykonywanym w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym. Polega ono na wprowadzeniu poprzez cewkę moczową do pęcherza specjalnego urządzenia optycznego zwanego cystoskopem. Nowoczesne cystoskopy wyposażone są w układ optyczny i kamerę, dzięki którym lekarz badający ogląda obraz z wnętrza ciała na monitorze. Za pomocą cystoskopu można oglądać wnętrze cewki moczowej i pęcherza. Urządzenie to służy również do pobierania materiału do badań histopatologicznych oraz wykonywania zabiegów operacyjnych.

Badania czynnościowe

Badanie urodynamiczne – jest badaniem oceniającym czynność dolnych dróg moczowych – pęcherza moczowego i cewki moczowej. Badanie składa się z następujących elementów:

Uroflowmetria – badanie polega na oddaniu moczu do specjalnego urządzenia pomiarowego, które wyglądem przypomina zwykłą toaletę. W trakcie badania oceniane są liczne parametry przepływu cewkowego oraz po badaniu wykonywane jest badanie usg pęcherza moczowego w celu oceny ilości moczu jaka pozostaje w nim po mikcji. Analiza wyników pozwala na wstępną ocenę czynności pęcherza moczowego i cewki moczowej.

Cystometria wodna – badanie polega na pomiarze ciśnień w świetle pęcherza moczowego za pomocą wprowadzonego poprzez cewkę moczową czujnika. Pęcherz jest wypełniony ciepłą solą fizjologiczną, a specjalistyczna aparatura pomiarowa zapisuje paramety pracy pęcherza moczowego oraz zwieraczy.

Badanie ciśnienie-przepływ – wykonywane jest po wypełnieniu pęcherza moczowego solą fizjologiczną w trakcie cystometrii. Badanie polega na ocenie rozkładu ciśnień w pęcherzu moczowym oraz pracy zwieraczy w trakcie oddawania moczu.

Profilometria cewki moczowej – badanie polega na ocenie rozkładu ciśnień jakie panują we wnętrzu cewki moczowej za pomocą wprowadzonego do niej specjalnego czujnika. Rozkład ciśnień we wnętrzu cewki moczowej świadczy o sprawności pracy zwieraczy i ma duże znaczenie w diagnostyce nietrzymania moczu.

Zalecenia

Ponieważ istnieje wiele przyczyn moczenie się w nocy, trudno jest podać jeden uniwersalny zestaw zaleceń. Poza tym każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia i dostosowania metod leczenia do konkretnego przypadku. Niemniej można podać kilka ogólnych zaleceń, które będą przydatne dla rodziców dzieci zmagających się z problemem mokrego łóżka.
Prezentowane poniżej wskazówki dotyczą najczęściej występującej postaci moczenia nocnego jaką jest pierwotne izolowane moczenie nocne (PIMN), czyli moczenie występujące od urodzenia, któremu nie towarzyszą żadne, czynnościowe ani anatomiczne zaburzenia układu moczowego.

Ograniczenie pojenia wieczorem

Wskazane jest ograniczenie ilości wypijanych płynów w godzinach wieczornych. Należy zachęcać dziecko do równomiernego rozkładania wypijanych płynów w ciągu dnia. Wieczorem zaś szklankę napoju lepiej zastąpić owocami. Zdecydowanie należy unikać wypijania płynów bezpośrednio przed pójściem spać.

Wybudzanie w nocy

Wskazane jest wybudzanie dziecka około 2-3 godzin po zaśnięciu i zaprowadzenie do toalety celem oddania moczu. Postępowanie to ma na celu kształtowanie prawidłowego odruchu odpowiedzialnego za kontrolę funkcjonowania pęcherza moczowego w czasie snu. Starsze dzieci powinny same nastawiać budzik i samodzielnie udawać się do toalety.

Alarm wilgotnościowy

Jest to małych rozmiarów urządzenie elektroniczne, które przypina się do piżamy. W momencie pojawienia się pierwszych kropli moczu aparat wydaje głośny dzwięk, który budzi dziecko. Po obudzeniu dziecko powinno wyłączyń alarm, udać się do toalety, a następnie ubrać czystą piżamę. Stosowanie alarmu korzystnie wpływa na kształtowanie odruchu odpowiedzialnego za kontrolę funkcjonowania pęcherza moczowego w czasie snu.
W sprzedaży dostępne są następujące alarmy:
DRI-sleeper
Alarm Promyk
Alarmy firmy Malem Medical

Kształtowanie motywacji

Postępy w leczeniu PINM w dużej części zależą od motywacji dziecka. Oczywiście żadne dziecko nie chce się moczyć w nocy, a moczenie jest całkowicie niezależne od jego woli. Dla każdego dziecka moczenie jest bardzo krępujące i jest przyczyną znacznego stresu psychicznego. Wsparcie ze strony rodziców i rodzeństwa oraz kształtowanie i wzmacnianie motywacji do walki z chorobą jest zatem bardzo istotne. Motywację dziecka należy wzmacniać poprzez dostrzeganie wysiłków jakie podejmuje ono aby nie zmoczyć się kolejnej nocy oraz poprzez nagradzanie jego sukcesów. Można umówić się, że jeżeli przez kilka nocy dziecko będzie suche to otrzyma za to nagrodę w postaci wspólnego wyjścia do kina lub na wycieczkę. Starsze dzieci mogą prowadzić zeszyt samokontroli, w którym mokre noce będą zaznaczały rysunkiem chmurki, a suche rysunkiem słoneczka. Jeżeli dziecko nazbiera odpowiednią ilość słoneczek można go nagradzać w umówiony sposób.
W żadnym wypadku na dziecko moczące się w nocy nie należy krzyczeć. Nie robi przecież tego świadomie. Nie jest to również przejaw lenistwa. Niedopuszczalne jest również zawstydzanie czy wręcz poniżanie dziecka z tego powodu. Moczenie nocne niekorzystnie wpływa na psychikę dziecka. Brak akceptacji ze strony rodziców czy postawa odtrącenia może jedynie nasilać zaburzenia. Nie znaczy to jednak, że od dziecka moczącego się nie należy wymagać współpracy, stosowania się do zasad terapii i przestrzegania higieny. Starsze dzieci powinny same dbać o swoje łóżko i piżamę oraz dostarczać rzeczy do prania. Rolą rodziców jest zapewnienie codziennej zmiany pościeli i ubrania.

Pampersy

W żadnym wypadku dziecko moczące się nie powinno spać w pampersach. Pozostawienie dziecka na noc w pieluchach może tylko pogłębić zaburzenia leżące u podstaw moczenia. Dzieci moczące się powinny spać w piżamie. Pod prześcieradło należy podłożyć nieprzemakalny podkład, aby uniknąć przemoczenia materaca. Mokra piżama jest prawidłowym bodźcem dla organizmu i sygnałem, że zdarzyło się coś nieprawidłowego. Jeżeli natomiast dziecko śpiąc w pieluszce po oddaniu moczu nadal jest suche, to otrzymuje paradoksalną informację „spokojnie mogę siusiać w nocy i tak jestem suchy”. Nie sprzyja to kształtowaniu się odruchu odpowiedzialnego za kontrolę czynności pęcherza moczowego w nocy.